近年来，组织学证实了Laennec包膜的存在，发现Laennec包膜间隙可以作为解剖性肝切除中手术分离的解剖入路。随着外科ManBetX万博官网地址下载 对肝脏手术认识的加深，Laennec包膜在解剖性肝切除手术中的地位必将日益凸显，认识、重视、利用Laennec包膜，有助于解剖性肝切除手术规范化，推动解剖性肝切除手术向更加精准、更加安全的方向发展。本文对Laennec包膜作一系统介绍，并结合笔者在肝脏手术中相关的经验，总结Laennec包膜在入肝血流阻断和肝实质离断这两个解剖性肝切除的关键技术中的应用，发现通过Laennec包膜与肝蒂及肝静脉之间的潜在间隙作为手术分离入路可以避免肝实质的破坏，减少出血，简化手术步骤，缩短肝门阻断时间和手术时间。

肝脏Laennec包膜最早于1802年由法国ManBetX万博官网地址下载 Laennec发现并报道，但在此后200余年未得到足够重视。近年来，随着腹腔镜肝脏外科的快速发展，以及精准肝切除理念的不断深入，肝脏的精细解剖结构——Laennec包膜重新回到外科ManBetX万博官网地址下载 的视野中。最近有学者在组织学上证实了肝脏Laennec包膜的存在，发现其覆盖在整个肝脏表面，同时沿着肝脏的流入道和流出道衬于Glisson鞘和肝静脉周围肝实质的表面。因此，基于Laennec包膜的肝切除手术入路，有望将目前的Glisson鞘入路和肝静脉入路统一，为建立规范和标准化的肝脏手术方式提供新的思路。

Laennec膜被发现以来已有200多年历史.研究认为Laennec膜是指覆盖整个肝脏表面,独立于肝包膜及Glisson鞘之外的一层富含波浪状弹性纤维的菲薄膜性结构,并沿Glisson蒂和肝静脉深入肝内而衬于其表面,与Glisson肝蒂、胆囊板和肝静脉之间存有一定间隙.充分合理利用Laennec膜及其间隙,有利于实施腹腔镜下完全胆囊切除,并为腹腔镜解剖性肝切除中的肝蒂鞘外游离和肝静脉显露提供了新入路.但Laennec膜的解剖和临床应用尚需进一步深入研究.

该视频是1例明显肝硬化背景的原发性肝癌，肿瘤紧邻肝中静脉、肝右静脉、右前肝蒂，肿瘤具有包膜，未见脉管癌栓。充分术前评估后，予以施行机器人肝右前叶（S5/8）段切除。术中采用经前裂、经laennec膜入路，沿laennec膜显露右前肝蒂、肝中静脉、肝右静脉，完整切除肝右前叶。该患者肝硬化明显，肿瘤位置特殊，操作复杂。手术解剖层面清晰、管道结构完整显露，残肝流入流出道保护完好，体现了达芬奇手术机器人系统在复杂肝切除手术中明显的技术优势。

解剖性肝切除术是指完整切除解剖上相对独立的肝段、亚段或联合肝段的切肝技术，经典的解剖性肝切除是以结扎门静脉缺血作为分界，显露肝静脉作为解剖标志，但因门静脉与肝静脉流域不完全重合，导致理论和实践有偏差，近年来有学者提出了门静脉流域解剖性肝切除（anatomic resection based on portal territory，PT-AR）的概念，以门静脉流域分段代替传统的Couinaud分段，术前使用三维重建流域分析获取荷瘤门静脉流域的对应区域并据此进行手术规划，采用Laennec包膜入路进行肝蒂的鞘外游离解剖，以门静脉流域肝段或亚段为基本解剖单位施行精准荷瘤Glisson系统的完整切除，达到肿瘤根治效果的同时，更大限度保留剩余肝组织。本视频病例肿瘤位于S6及S5背侧段，单纯S6切除达不到根治切缘，联合肝段或肝叶切除使肝体积切除过多，通过术前三维重建流域分析，最终选择行S5背侧段+S6门静脉流域解剖性肝切除术。术后实施加速康复治疗，恢复良好。

随着腹腔镜设备和器械的快速进步,以及三维重建、术中超声定位和吲哚菁绿荧光染色实时导航技术的应用,腹腔镜肝切除向精细化和可视化方向发展.同时,以Laennec包膜为代表的肝脏解剖结构的深入研究和肝癌综合转化治疗的蓬勃发展,腹腔镜下肝切除理念也出现了相应改变.Glisson系统为中心肝切除理念完全以病人Glisson蒂个体化解剖特点为依据确定手术方案,术中紧紧围绕病变相关的目标Glisson蒂进行显露、结扎、横断或穿刺,进而完成目标病变的切除,可有效保护正常肝实质的Glisson蒂,保留更多的有效肝实质,为后续的治疗提供保障.