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综述护理不良事件原因分析模型,主要的模型有瑞士奶酪模型、Vincent患者安全因素模型、SHEL模型、HFACS模型等.建议从基于组件可靠性的原因分析方式转化为系统性思考模式,深入剖析不良事件发生的根本原因并制定科学的管理策略,减少护理不良事件的发生,保障患者安全,为规范护理临床不良事件管理系统、科学管理提供理论基础与研究借鉴.
作者：鲁志卉；王颖；郭晓贝；杨雪柯
来源：护理学杂志 2019 年 34卷 21期
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