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目的 对住院病人用药流程进行改造,以减少口服用药流程的风险.方法 运用失效模式及效应分析的基本步骤,成立流程改进工作小组,列出口服用药的流程,指出子流程下可能导致差错的环节及原因,提出优先解决的问题及流程整改方案,设计新型的口服药袋并改由药师查对药品的一系列方法.结果 新旧口服用药流程优先风险数值比较差异有统计学意义(P＜0.01);改造后用药相关缺陷率从1.79
作者：陈妙霞；李晓玲；陈华丽；李艳芳
来源：中华现代护理杂志 2010 年 16卷 12期
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