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目的 探讨护理不良事件的分析方法,为患者的临床护理安全提供策略.方法 采用根源分析法及SHEL事故分析法分析某三级甲等manbet官网登录 2009-2011年发生的91例护理不良事件,明确不良事件的特点.结果 护理不良事件发生频率最高的有给药错误(15.38％)、压疮(14.29％)、跌倒(9.89％)；不同职称护理人员给药错误、压疮发生率不同,差异有统计学意义(x2分别为9.55,9.55;P＜0.05)；不同学历护理人员给药错误、压疮、跌倒及意外事件发生率不同,差异均有统计学意义(x2分别为11.58,10.29,11.59,8.07;P＜0.05);影响不良事件发生的前3位原因有沟通不良(14.10％)、未严格执行查对制度(11.54％)、评估不到位(11.54％).结论 要重视护理人员素质的提高,更要加强manbet官网登录 整体的护理管理水平,从系统的角度对护理工作进行组织管理,保证患者安全.
作者：韩慧；王斌全；康凤英
来源：中华现代护理杂志 2013 年 19卷 14期
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